Formato de la Historia Clínica o Expediente Clínico en México
La Secretaría de Salud permite usar cualquier formato de historia clínica mientras cumpla los requisitos de la NOM-004-SSA3-2012.
La historia clínica es el compendio de información, datos personales y documentos que detallan el estado de un paciente durante la atención y seguimiento de su salud por parte de un profesional de salud. En México, la Secretaría de Salud establece la NOM 004 que dicta los requisitos que debe llevar toda historia clínica pública o privada.
Formato de Historial Clínico según la NOM 004
La NOM 004 aplica para los expedientes clínicos en papel o digital de cualquier tipo de prestador de servicios de salud. Un resumen de la historia clínica debe incluir al menos las siguientes características:
- Datos de identificación como número de historia clínica, nombre, nacionalidad, fecha de nacimiento, teléfono, ocupación, estado civil, etc.
- Motivo de la consulta.
- Antecedentes de enfermedad actual (antecedentes personales patológicos y no patológicos).
- Antecedentes de interés como hábitos tóxicos, fisiológicos, enfermedades de infancia, heredofamiliares, etc.
- Anamnesis y exploración física.
- Exámenes complementarios de laboratorio.
- Diagnóstico.
- Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.
- Órdenes médicas.
- Tratamiento farmacológico (receta médica).
- Plan médico y planificación de cuidados.
Descarga un ejemplo de Historia Clínica en Formato PDF y Word
Expediente Clínico Electrónico
El expediente clínico electrónico es otro formato válido según la NOM 004 para llevar el registro de la historia clínica de un paciente. Además ofrece las ventajas modernas de un software médico online como:
- Agenda médica online para consultarla en tiempo real desde cualquier dispositivo.
- Recordatorios automáticos para disminuir ausentismos a citas.
- Ficha clínica conectada con agenda para escribir los datos del paciente solo en una ocasión.
- Almacenamiento de laboratorios y documentos en cualquier formato para tener todo en un mismo lugar.
No olvidemos que todo expediente clínico electrónico debe cumplir además con la NOM 024 según COFEPRIS. Los puntos claves de la NOM-024-SSA3-2012 son:
- El uso de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE 10) para los diagnósticos.
- Los usuarios deben ser capaces de crear reportes estandarizados y personalizados para el proceso de toma de decisiones clínicas, administrativas y financieras.
- El software debe ser seguro y confiable en cuanto a la autenticación de usuarios, organizaciones, dispositivos u objetos antes de acceder a la información.
- Transmisión de datos de manera cifrada y segura.
- Los prestadores de servicios de salud deben garantizar la confidencialidad de los pacientes, la integridad y confiabilidad de la información clínica.
- Los prestadores de servicios de salud deben garantizar la conservación y mantenimiento de condiciones adecuadas para los expedientes electrónicos.
- Habrá una sanción a quien revele información sobre los expedientes clínicos sin autorización expresa de los prestadores de servicios de salud, del titular de la información o de quien tenga facultad legal.
¿Por qué Huli es buena opción de Historial Clínico Electrónico para su consulta?
Los expedientes electrónicos de Huli son una de las opciones más completas de México en temas de manejo de historias clínicas de la mano de un software médico online. Usando Huli podrá organizar su consulta con una sola herramienta que le ofrece:
- Agenda médica online y recordatorios de citas.
- Resumen de la historia clínica, documentos y laboratorios.
- Expediente clínico personalizable según especialidad.
- Catálogo CIE 10 pre-cargado.
- Receta médica digital, en hoja blanca o membretada.
- Múltiples centros médicos y cuentas para asistentes.
Además Huli cumple con todo lo establecido por la Ley General de Salud, la NOM-004-SSA3-2012 y la NOM-024-SSA3-2012 de acuerdo a los lineamientos de COFEPRIS y con la Ley General de Protección de Datos de México. Pero no se queda ahí, ya que adicionalmente los expedientes electrónicos también cumplen con los Estándares HIPAA.
Huli es bueno para la salud de su negocio porque:
- No hay plazos forzosos o mínimos para contratar.
- Tiene uso ilimitado sin cobros adicionales.
- Hay acompañamiento y capacitación constante.
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